Uitgeverij nelissen | Geen verzendkosten: Leren van fouten | John Vollenbroek | 9789024416585

Niet iedereen leert van gemaakte fouten. In plaats daarvan ontkent men een fout gemaakt te hebben, legt de schuld bij een ander of gelooft dat het toeval heeft meegespeeld.

We zitten echter zo in elkaar dat we in bepaalde omstandigheden fouten zullen blijven maken. Vooral de neurobiologie en de cognitieve psychologie hebben de laatste jaren geholpen meer zich te krijgen op de manier waarop onze hersenen werken. Er is meer bekend geworden over de processen die er verantwoordelijk voor zijn dat we dag in dag uit fouten maken met meestal kleine en soms heel grote gevolgen. Die nieuwe kennis kan ons helpen anders met fouten om te gaan en de kans op herhaling te verkleinen. Dit boek helpt een beter zicht te krijgen op de menselijke eigenschappen die voor veel fouten, maar ook voor de superieure prestaties verantwoordelijk zijn. Door te accepteren dat het maken van bepaalde fouten vaak met gewoon menselijk gedrag te maken heeft, kunnen we de aandacht richten op de vraag hoe we ons tegen die fouten of de gevolgen ervan kunnen beschermen.

Het leren van fouten begint met ze te zien. Durven anderen ons daar nog op te wijzen en willen ze dat? Hoe te reageren als anderen in de verdediging gaan? Welke methodes zijn aan te bevelen bij het analyseren van fouten? De adviezen op dit gebied kunt u zowel thuis, in verenigingen als op het werk gebruiken. Er wordt daarbij ingegaan op deze processen bij het individu, in relaties met een andere persoon en in een groep. Zo kan een groep het gevoel ontwikkelen onfeilbaar te zijn, waardoor het bespreekbaar krijgen van gemaakte fouten extra inspanning vergt.

Fouten in organisaties kosten veel tijd en geld, maar zorgen ook voor veel ongevallen. In het laatste hoofdstuk wordt aangegeven hoe een blameercultuur in een leercultuur kan worden omgezet, zodat fouten minder of niet herhaald gaan worden. Bij het theorieboek Leren van fouten hoort het Werkboek foutenmanagement.

Voorwoord
Inleiding

1. Mensen maken fouten en zullen die blijven maken
1.1 Mensen zijn superieure en feilbare informatieverwerkers
1.2 Het X- en C-systeem
1.3 Fouten bij routinehandelingen
1.4 Fouten bij werkzaamheden waarbij we bekende routines volgen
1.5 Fouten bij het oplossen van problemen waarvoor we niet direct een oplossing weten
1.6 Enkele aanbevelingen

2. Leren van eigen fouten
2.1 Stap 1. Het signaleren van eigen fouten
2.2 Stap 2. Het reageren op de gesignaleerde fout, de weg naar acceptatie
2.3 Stap 3. Beslissen om tijd aan het leerproces te besteden of niet
2.4 Stap 4. Het leren van fouten

3. Omgaan met andermans fouten
3.1 Het beoordelen van andermans fouten
3.2 Beslissen om iemand wel of niet aan te spreken
3.3 Het gesprek met iemand over diens fouten

4. Leren van fouten in organisaties
4.1 De kosten van fouten in organisaties
4.2 Wat het leren van fouten in organisaties belemmert
4.3 Hoe in organisaties te motiveren om van fouten te leren
4.4 Het analyseren van fouten in organisaties

Literatuur

John Vollenbroek

John en Bas Vollenbroek werken bij een adviesbureau in Oldenzaal (www.mensenmakenfouten.nl) en houden zich vooral bezig met het verspreiden van kennis over menselijke fouten en met het bevorderen van het leren van gemaakte fouten.

Van John Vollenbroek zijn eerder verschenen Leren van... lees meer

Biblion, 15-7-2005

Een fout is een handeling met een ander resultaat dan de bedoeling was. Bovendien kan men, los van de schuldvraag, alleen verantwoordelijkheid voor een fout dragen als men de kennis en het kunnen heeft om adequaat te reageren.
Met deze uitgangspunten legt de auteur eerst uit hoe de informatie- en beslisprocessen bij de mens werken en welke hersenstructuren daarbij een rol spelen, omdat fouten maken onvermijdbaar is, legt hij vervolgens uit hoe men het beste kan omgaan met eigen en andermans fouten, inclusief analytische en sociale vaardigheden. Tenslotte zegt hij dat foutenmanagement in organisaties alleen kan slagen als de blameercultuur wordt omgezet in een leercultuur.
Doordat men zich niet hoeft te schamen voor het maken van fouten, kan men ervan leren. Dit bespaart tijd en geld, en voorkomt ongevallen. Een goed studieboek, waarin de schrijver met behulp van voorbeelden in eenvoudige bewoordingen duidelijk uitlegt wat men kan doen om de gevolgen van het maken van fouten te beperken.

HR Square, 2004

De Nederlandse consultant John Vollenbroek toont hoe te reageren op fouten én op de reacties van iemand die aangesproken wordt op een fout. In een bedrijf of andere organisatie komt het eropaan om foutenmanagement in te voeren, om effectief en efficiënt te leren uit fouten.

Menig manager bazuint het uit in een bevlogen moment: mensen mogen niet berispt worden voor fouten als ze er maar wat van willen opsteken. Klinkt alvast eigentijds (of toch tot voor kort, meer bepaald tot Judith Mair vorig jaar in haar spraakmakende boek Het is mooi geweest - Het kantoor is geen pretpark de terugkeer naar de discipline en de no-nonsenseaanpak in de omgang met personeel begon te preken). Hoe dan ook, in de praktijk worden fouten doorgaans gewoon genegeerd (uit lafheid of nonchalance) of bestraft. Maar er iets uit leren? Nochtans hebben we vele redenen om te reageren op fouten: om grote kosten, ernstige schade en zelfs lichamelijk letsel te voorkomen. Reageren moet, maar dan wel adequaat. Zo luidt het devies van de Nederlandse consultant John Vollenbroek. In een bijzonder beknopt maar leerzaam boek, Leren van fouten, behandelt hij de thematiek verrassend veelzijdig.

Het boek bevat vier luiken:
- Waarom mensen fouten maken: Vollenbroek belicht de werking van de hersenen om het maken van fouten beter te leren
  begrijpen.
- Leren van eigen fouten: mensen gaan heel anders om met fouten, ieder op zijn manier, ieder met zijn reactie. Het komt erop
  aan inzicht te krijgen in de reacties en de denkwijzen daarachter.
- Omgaan met andermans fouten: hoe spreekt u best iemand aan op een fout en wat doet u als hij gefrustreerd of zelfs
  agressief reageert?
- Leren van fouten in organisaties: het bekomt erop aan een foutenmanagement op te zetten, maar er loeren nogal wat
  hindernissen om de hoek om daartoe te komen.

Een nuttige leidraad om effectief en efficiënt van fouten te leren.

Tubantia, 27-1-2004

Wegens de lengte van dit interview/deze bespreking is er een selectie gemaakt.

Waar gewerkt wordt, worden fouten gemaakt. Maar hoe kunnen we blunders en rampen beperken? Door straffen en belonen of door meer veiligheidsvoorschriften? Nee, dat werkt alleen maar tijdelijk of mogelijk zelfs averechts. Je verdiepen in de menselijke aard blijkt veel effectiever.

Een berglandschap met hardloper. Na zijn rondje rekt de hardloper zijn benen uit door tegen zijn auto te leunen.
Een voorbijganger ziet het en denkt de man te helpen door mee te duwen. Gevolg: de auto stort het ravijn in. `Kijk, dan is nou een fout`, zegt Oldenzaler Vollenbroek. `De bedoelingen waren goed, maar het handelen had een ander effect dan de bedoeling was. We zien een beeld en vullen de ontbrekende informatie zelf aan volgens de ons bekende patronen. Het brein gokt op patronen die het in het verleden het vaakst heeft gebruikt. En soms gaat dat mis.` Vollenbroek is al jaren gefascineerd in de vraag waarom mensen fouten maken. Als adviseur verzorgt hij daarover bedrijfstrainingen en onlangs verscheen van zijn hand het boek `Leren van fouten`. In het beste geval slaan we ons voor de kop en denken dat het de volgende keer beter moet.
Maar we vergeten dat ook anderen diezelfde fout kunnen maken. Omdat we bang zijn gestraft te worden, verdoezelen we een fout liever, geven we liever een ander de schuld, of wijten het aan te drukte of aan de organisatie. Maar schuldigen zoeken heeft volgens Vollenbroek niet zoveel zin. Want daarmee is de oorzaak nog niet uit de wereld. Iedereen maakt dagelijks tientallen fouten. De meeste vergissingen blijven zonder gevolgen en worden zelfs niet als zodanig herkend. Maar in Nederland gebeuren jaarlijks wel 150.000 arbeidsongevallen met letsel, verdampt 12 procent van alle bedrijfsinkomsten door fouten en werken we 30 procent van onze tijd op kantoor niet-effectief. Elk jaar overlijden twee keer zoveel mensen in ziekenhuizen door menselijke fouten als in het verkeer. De meeste organisaties lijken het gelaten te accepteren. Bedrijfsrisico: waar gehakt wordt vallen spaanders. Slechts bij grote rampen, zoals Enschede, Volendam of Geertruidenberg raakt iedereen in rep en roer en schreeuwen we om uitgebreide veiligheidsmaatregelen. Dikke handboeken zijn vaak het gevolg en we gaan over tot de orde van de dag.

(…)

`Het eerste wat je moet doen is de illusie laten varen dat je fouten kunt voorkomen met alsmaar dikkere handboeken en meer voorschriften. Vaak werken die juist averechts. Je mag van mensen namelijk niet verwachten dat ze al die regels kennen en elke dag weer toepassen. Ze herbergen ook het gevaar dat het nuchtere verstand wordt uitgeschakeld. Het is de paradox van de automatisering: hoe meer waarborgen we inbouwen, des te zorgelozer gaan mensen zich gedragen. Als ik me maar houd aan de regels, kan er niets gebeuren, denken mensen dan, want daar word ik door mijn baas of afgerekend.

(…)

In de kern komt Vollenbroeks betoog erop neer dat je mensen moet trainen op onverwachte situaties, op afleiding van hun concentratie en op stressvolle momenten. In de sport zijn daar mooie voorbeelden van. `Bij tenniswedstrijden was het vroeger muisstil. Tegenwoordig wordt er vaak geschreeuwd of gejoeld. Daarom worden tennissers nu getraind zich niet uit de concentratie te laten halen. Dat zouden ze bij het Nederlands elftal ook moeten doen. Laat die jongens in de training maar eens een penalty nemen en ga dan ineens joelen of met zand gooien. Je kunt pas leren van fouten als je persoonlijk ervaren hebt er gevoelig voor te zijn.`
(Jan Ruesink)

NVVK Info, Februari 2004

John Vollenbroek is geen onbekende voor de lezer van NVVK-info: hij heeft sinds oktober 2002 regelmatig bijgedragen aan de inhoud van dit tijdschrift geleverd over menselijk gedrag op gebied van arbeidsveiligheid en hoe organisaties hiermee kunnen omgaan. Voor mij ligt nu een compact boekje van zijn hand met de titel: Leren van fouten. Dat is dan ook precies waar het over gaat: Hoe je als individu, als baas en als organisatie lering kunt trekken uit gemaakte fouten. En fouten maken is menselijk. Hoewel het laatste zinnetje hiervoor door ieder wel denkend mens wordt beaamd, is het toch opmerkelijk dat arbeidsprocessen en veiligheidsregels daar doorgaans geen rekening mee houden. Daarom is het nodig, dat Vollenbroek in het eerste hoofdstuk op overzichtelijke wijze inzicht verschaft over hoe het menselijk denkproces verloopt en waarom het maken van fouten niet alleen onvermijdelijk is, maar zelfs onontbeerlijk om onze normale informatieverwerking te laten plaatsvinden. De meeste handelingen die wij verrichten, komen niet verder dan een soort routineniveau en alleen als we ons bewust worden van een uitzonderlijke situatie, wordt ons bewuste denkproces op gang gebracht, waarbij we zelfs dan ook nog wel eens halverwege in een routine terecht kunnen komen. Veiligheidsdeskundigen, die vanuit hun opleiding meer bekend zijn met productieprocessen en fysieke risico`s dan met menselijk gedrag, moeten hiermee rekening houden bij het beoordelen van werksituaties en procesbeschrijvingen. Hoewel het maken van fouten een van de kenmerken is van het menselijk handelen, wordt, zodra een fout heeft geleid tot een ongeval, meestal niet verder gekeken dan voor het aanwijzen van de oorzaak en een schuldige nodig is.
En dat terwijl juist fouten kunnen wijzen op een mogelijkheid tot verbetering! Daarom gaat het tweede hoofdstuk over de mogelijkheid om van eigen fouten te leren. Hiervoor is eerst acceptatie van de eigen feilbaarheid nodig en vervolgens de bereidheid om ervan te leren. In het derde hoofdstuk wordt de logische stap gemaakt naar het leren van andermans fouten, waarbij dan wel bij de ander de bereidheid om over zijn fouten te praten moet worden verdiend.
Tenslotte wordt aandacht besteed aan organisaties en de mogelijkheid om een blameercultuur om te zetten naar een leercultuur, waardoor het herhalen van fouten kan worden voorkomen. De literatuuropgave biedt tenslotte genoeg openingen om zich na dit prettig leesbare en nuttige boek verder in de materie te verdiepen.